LE CANAL LOMBAIRE ETROIT
QU'EST CE QU'UN CANAL LOMBAIRE ETROIT ?

La colonne vertébrale (ou rachis) est constituée de vertèbres au milieu desquelles se trouve un canal : le canal rachidien. Celui-ci contient la moelle épinière et les nerfs. Au niveau lombaire, la moelle épinière s'arrête et le canal ne contient plus que les nerfs de la « queue de cheval » qui s'occupent des membres inférieurs et du périnée. Ce canal est généralement assez large pour contenir sans problème toutes les racines nerveuses. Selon la constitution du patient ou bien à cause de phénomènes d'usure naturelle (arthrose), un rétrécissement du canal rachidien (sténose canalaire lombaire ou canal lombaire rétréci) peut survenir. Ce rétrécissement, ou « sténose » du canal rachidien va entraîner une compression des éléments nerveux contenus dans le canal rachidien et être à l'origine des signes suivants :

• Difficultés à la marche : typiquement au début de la marche tout est normal puis progressivement s'installent des douleurs, une sensation de faiblesse des membres inférieurs, des sensations d'engourdissement, de fourmillement, de picotement des jambes ; l'ensemble de ces signes vont plus ou moins rapidement imposer l'arrêt de la marche. Puis, progressivement, avec le repos, ces sensations disparaissent, les douleurs s'apaisent permettant ainsi de reprendre la marche, mais elles réapparaîtront ensuite après le même délai de marche (c'est la claudication neurogène intermittente).
  
  
• Douleurs des membres inférieurs (sciatique) survenant soit au repos soit à l'effort.
  
  
• La survenue d'une paralysie plus ou moins importante des membres inférieurs ou des fonctions sphinctériennes est théoriquement possible mais rare.
  Canal lombaire normal Canal lombaire rétréci

EVOLUTION ET TRAITEMENTS MEDICAUX

Seule l'intervention chirurgicale permet d'élargir le diamètre du canal rachidien. Les symptômes peuvent toutefois être atténuées par un traitement médical conservateur : antalgiques, anti-inflammatoires, infiltrations, associés ou non à une rééducation (kinésithérapie, physiothérapie, etc…). L'élément déterminant pour décider d'une intervention est donc la tolérance à cette situation.
Il n'y a pas d'inconvénient majeur à attendre, le risque de paralysie est rare et le fait de différer la chirurgie ne modifiera pas le résultat attendu. Une intervention est envisagée quand le patient a eu un traitement médical complet.
Il n'y a pas urgence à opérer en dehors des cas suivants :

• Déficit moteur (sciatique paralysante),
• Douleur intolérable non soulagée par les morphiniques (sciatique hyperalgique),
• Syndrome de la queue-de-cheval (troubles périnéaux, dysfonctionnements sphinctériens en particulier urinaires)

COMMENT SE DEROULE LA CHIRURGIE ?

Le but de l'opération est de lever la compression des éléments nerveux. Pour cela, il faut supprimer une partie des tissus qui obstruent le canal (formations osseuses, surfaces articulaires, ligaments, voire parties des disques intervertébraux).

• L'intervention se fera sous anesthésie générale. L'anesthésiste vous en précisera les modalités et les risques. La plupart du temps cette intervention se pratique sur le ventre ou en position genou fléchi. Une sonde urinaire est généralement
  mise en place dès le début de l'anesthésie. Un court examen radiologique, pratiqué sur la table d'opération, permet de localiser la partie du canal rachidien rétrécie et de déterminer précisément l'emplacement de l'incision cutanée.
  
  
• L'incision cutanée se fait dans le dos, la longueur de celle ci dépend du nombre d'étages à opérer, de la nécessité de fixer ou non les vertèbres. Une fois les tissus incisés, le chirurgien écarte les muscles du dos de part et d'autre pour avoir accès au canal. Les actes chirurgicaux peuvent ensuite être différents selon le type de sténose. En fonction, du diagnostic, de l'examen clinique et des résultats radiographiques, l'opération va consister à ôter des fragments d'os ou d'articulation, des tissus ligamentaires ou une hernie discale. Chaque cas étant différent, les modalités précises de l'intervention vous seront précisées par votre chirurgien. Incision dans le dos Libération du canal Société Française de Chirurgie Rachidienne
  
  
• Cette libération des éléments nerveux est le geste de base, en fonction de l'importance de la résection osseuse effectuée ou dans certaines situations (présence par exemple d'un glissement d'une vertèbre par rapport à une autre en préopératoire), il va être nécessaire d'unir, de coller, 2 vertèbres l'une par rapport à l'autre. Ce geste, en langage chirurgical, est dénommé arthrodèse. Elle implique le plus souvent l'utilisation d'implants (vis, plaques …etc.) et la réalisation d'une greffe osseuse.
  
  
• Parfois l'existence d'un glissement (spondylolisthesis) sur plusieurs niveaux ou un antécédent de chirurgie lombaire va nécessiter la réalisation d'une arthrodèse de plusieurs étages voir de geste plus compliqués (greffe antérieure complémentaire, geste de correction, ostéotomie, etc…) dont les conséquences seront expliquées par le chirurgien.

QUELLES SONT LES SUITES DE L'INTERVENTION ?

Après l'intervention, vous ressentirez des douleurs désagréables dans la région opérée et dans le dos. Elles seront, en règle générale, très bien soulagées par la prise d'antalgiques

• Des difficultés à uriner apparaissent fréquemment dans les premières 24 heures après l'opération (lorsqu'une sonde urinaire n'a pas été mise en place initialement). La vessie doit alors être vidée à l'aide d'une sonde vésicale.
• Des ballonnements intestinaux désagréables peuvent également survenir.
• En règle générale dès le lendemain de l'intervention vous aurez la possibilité de vous lever. Plus vite vous regagnerez votre autonomie, plus vite les douleurs postopératoires et les troubles du transit disparaitront. Il est très important de vous mobiliser rapidement.
• En fonction du type de chirurgie effectuée la position assise pourra être interdite, ou réduite à la station assise sur un siège haut type tabouret de bar soit de marcher soit de rester couché. Il est également possible qu'une ceinture de contention lombaire soit prescrite pour une période variant de 6 semaines à 3 mois.
• Le plus important est probablement de bien respecter les consignes de mobilisation et d'utilisation de votre dos qui vous serons enseignées.

QUELS SONT LES RESULTATS ESCOMPTES ?

L'objectif essentiel de l'intervention va être de contrôler les signes relatifs à la compression des nerfs dans le canal rachidien. Ainsi l'intervention va être très active sur les troubles de la marche, les douleurs des membres inférieurs, les sensations
d'engourdissement de fourmillements et de picotements des membres inférieurs à la marche. Le traitement chirurgical est en revanche peu actif sur la lombalgie (douleurs du bas du dos). Il n'est jamais possible d'assurer que des troubles sensitifs objectifs (diminution de la sensibilité, zone d'hypersensibilité) ou moteurs (paralysie plus ou moins importante d'un groupe musculaire du membre inférieur) disparaîtront complètement : la racine nerveuse peut avoir été comprimée trop longtemps et avoir été abîmée. Il en sera de même d'éventuels troubles sphinctériens (perte des fonctions urinaires ou anales). Enfin il faut savoir qu'en cas de paralysie préopératoire les récupérations, si elles surviennent, sont très lentes, sur plusieurs mois. Les lésions responsables d'une sténose du canal rachidien étant dégénératives, c'est-à-dire secondaire au vieillissement de la colonne vertébrale, elles seront toujours susceptibles de réapparaître plusieurs années après l'intervention, nécessitant parfois de recourir de nouveau à un traitement voire à une opération.

QUELS SONT LES RISQUES ENCOURUS ?

La chirurgie a ses limites, elle ne permet jamais de refaire aucun organe, aucune articulation, à l'identique de la nature ; d'inévitables séquelles (ne serait-ce que cicatricielles), le plus souvent mineures, doivent être acceptées en contrepartie du bénéficie obtenu ; un résultat n'est jamais garanti d'avance, même avec les techniques les plus éprouvées et les plus fiables. L'anesthésie, qu'elle soit générale, péri-durale, locorégionale ou locale, comporte ses propres risques. Les médecins anesthésistes vous donneront toutes les explications nécessaires lors des consultations préopératoires. Les complications les plus fréquentes et les plus graves pouvant survenir suite à l'intervention envisagée sont: L'échec de l'intervention réalisée, l'infection, l'hématome, la désunion cicatricielle, le retard ou trouble de cicatrisation, la nécrose cutanée, la cicatrice disgracieuse ou douloureuse.
La survenue d'une phlébite, d'une embolie pulmonaire, d'une compression vasculaire, nerveuse ou oculaire (n'entraînant que très exceptionnellement une cécité) La survenue d'une paralysie, d'une rupture ou défaillance d'implant ou de matériel d'ostéosynthèse, retard de consolidation, pseudarthrose, …etc.
La plupart de ces complications guérissent parfois avec des séquelles, d'autres nécessitent un traitement approprié, parfois même une nouvelle intervention chirurgicale. Certaines complications peuvent laisser des séquelles aux conséquences fonctionnelles graves et définitives.
Quelques risques sont propres à cette chirurgie :

• Des troubles de la sensibilité dans le membre inférieur (engourdissements), qui peuvent réapparaître ou s'accentuer
• Le risque de paralysie des membres inférieurs est possible mais exceptionnel.
• Le risque d'une paralysie partielle ou totale d'un segment musculaire (au niveau du pied le plus souvent) existe. Ceci peut être temporaire mais malheureusement aussi définitif.
• La survenue d'un hématome rachidien peut causer une paralysie nerveuse motrice, sensitive et des fonctions sphinctériennes urinaires et anales et nécessiter une ré-intervention en urgence.
• Le risque de fuite du liquide céphalo-rachidien. Cette complication peut survenir lorsque les méninges sont déchirées pendant l'intervention, même si elles sont recousues et étanchéifiées.
• Comme toute opération comportant une greffe osseuse (une arthrodèse), il existe un risque de non consolidation (pseudarthrose) d'autant plus fréquent que certains facteurs sont présents: diabète, artérite, tabagisme, alcool.
• Le risque d'infection du site opératoire est élevé dans ce type de chirurgie, c'est à nouveau souligner la nécessité de se mobiliser rapidement après l'intervention, il faut éviter de rester sur le dos c'est à dire sur la cicatrice. En cas d'infection une ré-intervention sera nécessaire, ainsi qu'un traitement par antibiotiques.
• Des risques exceptionnels existent, comme la blessure d'un gros vaisseau abdominal (veine cave ou aorte) pouvant causer une hémorragie importante voir le décès.

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